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杜金行治疗IgA肾病临床经验
李涵指导：杜金行（卫生部中日友好医院心肾内科主任医师 青岛静康中医肾脏病医院会诊专家）
【摘要】系统地总结了杜金行教授的中医辨证思路、病因病机认识、治疗及处方用药特点。根据不同病因病机，分别从疾病各阶段结合临床辨证要点，进行论治，采用急则治标、缓则治本或标本兼顾，祛邪而不伤正的辨证论治原则，强调从中西医结合角度出发，辨病与辨证相结合，分期分症论治，同时较为重视活血化瘀及针对原发病因进行治疗。
【关键词】lgA肾病；辨证特点；临床经验
IgA肾病是临床最常见的原发性肾小球疾病，临床表现为反复发作的伴或不伴扁桃体炎、咽喉炎、胃肠道感染的血尿或(和)蛋白尿，是导致终末期肾功能衰竭(ESRD)的常见的肾脏疾病，其不良预后与大量蛋白尿、高血压、持续血尿、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化及。肾小管萎缩密切相关。西医治疗主要是使用糖皮质激素、免疫抑制剂、扁桃体切除术、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等，但大量临床研究表明，中医药及中西医结合治疗优于单纯西医治疗。杜金行教授采用中西医结合思路取得了很好的临床效果，现将笔者跟师学习体会归纳如下。
1病因病机
杜金行教授认为，该病发病多与感染有关。其认为,疾病初起多为实证，六淫之邪客于上焦者，影响肺脏宣发肃降水液功能,常在发热3天后出现水肿或尿液成分改变；起于肠胃者，多因饮食不沽或不节，滋生水湿，影响脾胃运化水液功能而致；偶可见寒邪直中少阴，影响水液气化而为病者。多数患者就诊之时，病起日久或为偶然发现，表证急症已经不明显，多表现为本虚标实，且以虚实夹杂多见。本虚，有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚或阴阳两虚等；标实，有外感、湿热或瘀血等。其病位主要在肾。临床上应辨证与辨病结合，蛋白尿为主者应多属气虚阳虚，阳气不足，肾精不固，而致精微下泄所致：单纯血尿者多属阴虚火旺，素体阴虚之人，外感风热或湿热毒等邪气，日久不解，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，亦或成瘀而致；蛋白尿和血尿同时出现者，多属气阴两虚或阴阳两虚，病久阴阳互损,致气血阴阳皆虚，或阳虚寒凝，气虚血瘀，瘀而化火，耗伤阴液，以虚为主,邪实并见。
2临床经验与辨证特点
临证时，杜教授根据IgA肾病的不同病因病机。注重急则治标、缓则治本或标本兼顾、祛邪而不伤正，善于将辨病与辨证相结合，以求实效。
2．1分期分症论治
疾病初起，以祛邪为重。外邪入侵而致者，因有风、热、湿、毒等邪，属上焦风热偏盛者，多选银翘散加昧或荆防败毒散出入。内有火热外受风寒者，以麻黄剂为主。选用麻黄连翘赤小豆汤、小青龙汤加石膏等。久居湿地或阴冷潮湿感受风湿者。以新加香薷饮出入，多加疏风之品，如防风、荆芥、苏叶等，取风能胜湿之意；湿热重者加黄芩、黄连加强清热燥湿之功：寒湿重者加厚朴、白扁豆、白蔻仁和中化湿；饮食所致病起胃肠者，多属中焦湿热，以白头翁汤或葛根芩连汤加味清热利湿。
疾病日久，以蛋白尿为主者，多属气虚、阳虚所致水液代谢异常，应注重益气、温阳，兼以利水活血。24h尿蛋白量少、水肿较轻者，可用健脾渗湿或淡渗利湿之五苓散、参苓白术散等，同时加用车前子、马鞭草、水红花子、益母草、泽兰等导湿而下；24h尿蛋白量大、水肿重者，多为阳气不足，易生内湿或易致外邪入侵，方用温阳利水之真武汤，也可加用泽泻、椒目、赤小豆、五皮饮等，严重水肿者可合用牵牛子、商陆等峻下逐水药，但不可久用，得效则止；伴有明显低蛋白血症者，应注意加用补血滋阴之品，用当归补血汤，甚者用阿胶、龟板、炮甲片等血肉有情之品。血尿为主者，多属阴虚火旺，应注意滋阴清热凉血，方以六味地黄丸、知柏地黄丸等为基本方剂。如血热甚者，可加生地榆、炒槐花、侧柏叶(炭)、白茅根、大小蓟等以凉血止血；如阴液过耗，虚火内生，加重阴液虚损，“人血就恐耗血动血”，应在止血基础上兼以散瘀，故方中可加用蒲黄(炭)、三七、茜草等活血止血之品；若出血过多，血为气之母，气随血脱，可加用荷叶、棕榈炭、藕节等以收敛止血；如气阴两虚，可加用补中益气汤益气摄血，或加艾叶(炭)、炮姜、灶心土等温经止血之品。对于蛋白尿、血尿并见者，除上述方法外，如果水肿不重，还要加强补肾同涩之功，常选金樱子、芡实、覆盆子等。
2．2重视活血化瘀
对于蛋白尿病患者，有急瘀(炎症所致)和慢瘀，因此杜教授非常重视活血化瘀并将其贯穿治疗始终。小量蛋白尿者可使用植物类药物，如丹参、当归、何首乌、川芎、茜草等以养血活血；瘀血较重者可用桃仁、红花、苏木、三七、三棱、莪术等以破血逐瘀；大量蛋白尿者则适用水蛭、地龙等虫类活血剂以消瘕散结，其中尤以活血利水药物，如泽兰、益母草、水红花子、蒲黄、马鞭草等最为常用；对于血尿患者，则多用活血止血药。攻伐之品恐伤其正，因而在活血利水时多加保肾之品，如川断、杜仲、桑寄生、补骨脂、菟丝子等。另外，结合气虚血瘀，瘀而生热，湿热相结的病机，则多配伍利湿通淋治疗蛋白尿的有效单味药物。如半枝莲、白花蛇舌草、冬葵子、鬼箭羽、核桃皮等。
2．3重视中西医结合
杜教授非常重视IgA肾病的肾穿刺病理结果，治疗时常采取中西医相结合的思路与方法。如对肾小球硬化者加强活血化瘀之力，有新月体形成时加强中医药抗免疫，细胞外基质明显增多时加强活血利水之力。杜教授认为单纯的中药治疗一般只适用于小量蛋白尿或不能耐受和不能使用ACEI／ARB的患者；对于大量蛋白尿者，还常加用ACEI／ARB制剂联合降低尿蛋白；血液高凝或低蛋白血症者，常加用抗血小板、抗凝等制剂；对使用激素或免疫抑制剂者，早期清热利湿、养阴活血对抗激素副作用，后期则以温肾活血利水防止或治疗激素撤减综合征。如肾功能轻度受损，治疗上则降蛋白与保护肾功能并重：如已有严重肾功能受损者，应以保护残存肾功能为主，中医药治疗则在辨证论治的基础上辅以排毒之剂。再者本病无论用西药还是单纯中药，治疗周期均应较长。
2．4重视疾病的原发病因
治病必求其本。杜教授认为该病多因外邪袭侵而致，其邪包括风、热、湿、毒等，治疗过程中要时刻注意清除以防止复燃，如对因上焦风热引起者，常加金银花、连翘、菊花等以疏风清热；如对因中焦湿邪引起者，常加清热利湿或化湿和中之品。
3病案举例
患者，男，29岁，主因“发现眼睑及双下肢水肿5月”以“慢性肾小球肾炎”于2007年11月12日就诊。患者5个月前因劳累后发现眼睑及双下肢水肿，乏力．二便正常。于当地医院就诊，测血压130／80mmHg，尿常规：尿蛋白(+++)，潜血(一)，24h尿蛋白定量2．0g，乙肝六项提示“小三阳”，HBV—DNA(一)，肝肾功能及其他检查均为(一)，肾穿结果提示：“轻度系膜增生性IgA肾病”．曾服用激素半年，因效不显自行停用，现已服用雷公藤多甙片20mg，每日3次；潘生丁100mg，每日3次；共服5月余，尿蛋白未见减少。就诊时，仅有乏力感，复测24h尿蛋白定量1．58g，查体：血压1l0／80mmHg，眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿，其余查体无明显异常，舌质暗红，中间有深裂纹，苔薄白，呈花剥苔，脉沉弦。中医证属气阴两虚．湿停瘀阻。因患者颜面及双下肢水肿仍存在，已服用雷公藤多甙片5月余，而效果不明显，建议每3周减20mg，减至20mg时，维持3个月后停药，暂不加用其他西药而以益气养阴、活血利水为主，施以黄芪猪苓汤为基础方加减：生黄芪20g，猪苓3Og，茯苓30g，阿胶块15g(先下)，炒白术12g，泽泻15g，陈皮l5g，玄参15g，丹参30g，红花10g，水红花子10g，益母草15g，川芎20g，牛膝10g，菟丝子12g，女贞子10g。4月后复诊时雷公藤多甙片已停用，复测24h尿蛋白定量为2．6g，血压110／80mmHg，舌质红减轻，仍暗红。裂纹已明显好转，苔略白腻，花剥苔已基本消失，脉沉弦，继续服用黄芪猪苓汤，随证加减用药，因患者平日饮食及作息时间不规律，食肉偏多，24h尿蛋白定量波动在0．78～1．9lg，嘱严格控制饮食，效不更方。服用至2009年6月24日，全身水肿已消失，24h尿蛋白定量降至0．36g，尿常规转阴，又连续服用3个月，每月复测尿常规及24h尿蛋白定量均正常。2009年9月3日复诊，水肿未复发，乏力好转，舌质转红，苔略白腻，脉弦滑，将前方研末，炼蜜为丸，早晚各1次，服用至今，随访蛋白仍为阴性，未再复发。
【摘要】系统地总结了杜金行教授的中医辨证思路、病因病机认识、治疗及处方用药特点。根据不同病因病机，分别从疾病各阶段结合临床辨证要点，进行论治，采用急则治标、缓则治本或标本兼顾，祛邪而不伤正的辨证论治原则，强调从中西医结合角度出发，辨病与辨证相结合，分期分症论治，同时较为重视活血化瘀及针对原发病因进行治疗。
【关键词】lgA肾病；辨证特点；临床经验
IgA肾病是临床最常见的原发性肾小球疾病，临床表现为反复发作的伴或不伴扁桃体炎、咽喉炎、胃肠道感染的血尿或(和)蛋白尿，是导致终末期肾功能衰竭(ESRD)的常见的肾脏疾病，其不良预后与大量蛋白尿、高血压、持续血尿、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化及。肾小管萎缩密切相关。西医治疗主要是使用糖皮质激素、免疫抑制剂、扁桃体切除术、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等，但大量临床研究表明，中医药及中西医结合治疗优于单纯西医治疗。杜金行教授采用中西医结合思路取得了很好的临床效果，现将笔者跟师学习体会归纳如下。
1病因病机
杜金行教授认为，该病发病多与感染有关。其认为,疾病初起多为实证，六淫之邪客于上焦者，影响肺脏宣发肃降水液功能,常在发热3天后出现水肿或尿液成分改变；起于肠胃者，多因饮食不沽或不节，滋生水湿，影响脾胃运化水液功能而致；偶可见寒邪直中少阴，影响水液气化而为病者。多数患者就诊之时，病起日久或为偶然发现，表证急症已经不明显，多表现为本虚标实，且以虚实夹杂多见。本虚，有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚或阴阳两虚等；标实，有外感、湿热或瘀血等。其病位主要在肾。临床上应辨证与辨病结合，蛋白尿为主者应多属气虚阳虚，阳气不足，肾精不固，而致精微下泄所致：单纯血尿者多属阴虚火旺，素体阴虚之人，外感风热或湿热毒等邪气，日久不解，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，亦或成瘀而致；蛋白尿和血尿同时出现者，多属气阴两虚或阴阳两虚，病久阴阳互损,致气血阴阳皆虚，或阳虚寒凝，气虚血瘀，瘀而化火，耗伤阴液，以虚为主,邪实并见。
2临床经验与辨证特点
临证时，杜教授根据IgA肾病的不同病因病机。注重急则治标、缓则治本或标本兼顾、祛邪而不伤正，善于将辨病与辨证相结合，以求实效。
2．1分期分症论治
疾病初起，以祛邪为重。外邪入侵而致者，因有风、热、湿、毒等邪，属上焦风热偏盛者，多选银翘散加昧或荆防败毒散出入。内有火热外受风寒者，以麻黄剂为主。选用麻黄连翘赤小豆汤、小青龙汤加石膏等。久居湿地或阴冷潮湿感受风湿者。以新加香薷饮出入，多加疏风之品，如防风、荆芥、苏叶等，取风能胜湿之意；湿热重者加黄芩、黄连加强清热燥湿之功：寒湿重者加厚朴、白扁豆、白蔻仁和中化湿；饮食所致病起胃肠者，多属中焦湿热，以白头翁汤或葛根芩连汤加味清热利湿。
疾病日久，以蛋白尿为主者，多属气虚、阳虚所致水液代谢异常，应注重益气、温阳，兼以利水活血。24h尿蛋白量少、水肿较轻者，可用健脾渗湿或淡渗利湿之五苓散、参苓白术散等，同时加用车前子、马鞭草、水红花子、益母草、泽兰等导湿而下；24h尿蛋白量大、水肿重者，多为阳气不足，易生内湿或易致外邪入侵，方用温阳利水之真武汤，也可加用泽泻、椒目、赤小豆、五皮饮等，严重水肿者可合用牵牛子、商陆等峻下逐水药，但不可久用，得效则止；伴有明显低蛋白血症者，应注意加用补血滋阴之品，用当归补血汤，甚者用阿胶、龟板、炮甲片等血肉有情之品。血尿为主者，多属阴虚火旺，应注意滋阴清热凉血，方以六味地黄丸、知柏地黄丸等为基本方剂。如血热甚者，可加生地榆、炒槐花、侧柏叶(炭)、白茅根、大小蓟等以凉血止血；如阴液过耗，虚火内生，加重阴液虚损，“人血就恐耗血动血”，应在止血基础上兼以散瘀，故方中可加用蒲黄(炭)、三七、茜草等活血止血之品；若出血过多，血为气之母，气随血脱，可加用荷叶、棕榈炭、藕节等以收敛止血；如气阴两虚，可加用补中益气汤益气摄血，或加艾叶(炭)、炮姜、灶心土等温经止血之品。对于蛋白尿、血尿并见者，除上述方法外，如果水肿不重，还要加强补肾同涩之功，常选金樱子、芡实、覆盆子等。
2．2重视活血化瘀
对于蛋白尿病患者，有急瘀(炎症所致)和慢瘀，因此杜教授非常重视活血化瘀并将其贯穿治疗始终。小量蛋白尿者可使用植物类药物，如丹参、当归、何首乌、川芎、茜草等以养血活血；瘀血较重者可用桃仁、红花、苏木、三七、三棱、莪术等以破血逐瘀；大量蛋白尿者则适用水蛭、地龙等虫类活血剂以消瘕散结，其中尤以活血利水药物，如泽兰、益母草、水红花子、蒲黄、马鞭草等最为常用；对于血尿患者，则多用活血止血药。攻伐之品恐伤其正，因而在活血利水时多加保肾之品，如川断、杜仲、桑寄生、补骨脂、菟丝子等。另外，结合气虚血瘀，瘀而生热，湿热相结的病机，则多配伍利湿通淋治疗蛋白尿的有效单味药物。如半枝莲、白花蛇舌草、冬葵子、鬼箭羽、核桃皮等。
2．3重视中西医结合
杜教授非常重视IgA肾病的肾穿刺病理结果，治疗时常采取中西医相结合的思路与方法。如对肾小球硬化者加强活血化瘀之力，有新月体形成时加强中医药抗免疫，细胞外基质明显增多时加强活血利水之力。杜教授认为单纯的中药治疗一般只适用于小量蛋白尿或不能耐受和不能使用ACEI／ARB的患者；对于大量蛋白尿者，还常加用ACEI／ARB制剂联合降低尿蛋白；血液高凝或低蛋白血症者，常加用抗血小板、抗凝等制剂；对使用激素或免疫抑制剂者，早期清热利湿、养阴活血对抗激素副作用，后期则以温肾活血利水防止或治疗激素撤减综合征。如肾功能轻度受损，治疗上则降蛋白与保护肾功能并重：如已有严重肾功能受损者，应以保护残存肾功能为主，中医药治疗则在辨证论治的基础上辅以排毒之剂。再者本病无论用西药还是单纯中药，治疗周期均应较长。
2．4重视疾病的原发病因
治病必求其本。杜教授认为该病多因外邪袭侵而致，其邪包括风、热、湿、毒等，治疗过程中要时刻注意清除以防止复燃，如对因上焦风热引起者，常加金银花、连翘、菊花等以疏风清热；如对因中焦湿邪引起者，常加清热利湿或化湿和中之品。
3病案举例
患者，男，29岁，主因“发现眼睑及双下肢水肿5月”以“慢性肾小球肾炎”于2007年11月12日就诊。患者5个月前因劳累后发现眼睑及双下肢水肿，乏力．二便正常。于当地医院就诊，测血压130／80mmHg，尿常规：尿蛋白(+++)，潜血(一)，24h尿蛋白定量2．0g，乙肝六项提示“小三阳”，HBV—DNA(一)，肝肾功能及其他检查均为(一)，肾穿结果提示：“轻度系膜增生性IgA肾病”．曾服用激素半年，因效不显自行停用，现已服用雷公藤多甙片20mg，每日3次；潘生丁100mg，每日3次；共服5月余，尿蛋白未见减少。就诊时，仅有乏力感，复测24h尿蛋白定量1．58g，查体：血压1l0／80mmHg，眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿，其余查体无明显异常，舌质暗红，中间有深裂纹，苔薄白，呈花剥苔，脉沉弦。中医证属气阴两虚．湿停瘀阻。因患者颜面及双下肢水肿仍存在，已服用雷公藤多甙片5月余，而效果不明显，建议每3周减20mg，减至20mg时，维持3个月后停药，暂不加用其他西药而以益气养阴、活血利水为主，施以黄芪猪苓汤为基础方加减：生黄芪20g，猪苓3Og，茯苓30g，阿胶块15g(先下)，炒白术12g，泽泻15g，陈皮l5g，玄参15g，丹参30g，红花10g，水红花子10g，益母草15g，川芎20g，牛膝10g，菟丝子12g，女贞子10g。4月后复诊时雷公藤多甙片已停用，复测24h尿蛋白定量为2．6g，血压110／80mmHg，舌质红减轻，仍暗红。裂纹已明显好转，苔略白腻，花剥苔已基本消失，脉沉弦，继续服用黄芪猪苓汤，随证加减用药，因患者平日饮食及作息时间不规律，食肉偏多，24h尿蛋白定量波动在0．78～1．9lg，嘱严格控制饮食，效不更方。服用至2009年6月24日，全身水肿已消失，24h尿蛋白定量降至0．36g，尿常规转阴，又连续服用3个月，每月复测尿常规及24h尿蛋白定量均正常。2009年9月3日复诊，水肿未复发，乏力好转，舌质转红，苔略白腻，脉弦滑，将前方研末，炼蜜为丸，早晚各1次，服用至今，随访蛋白仍为阴性，未再复发。
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