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试论心肾相交、水火既济
中日友好医院全国中西医结合心血管病中心
青岛静康中医肾脏病医院会诊专家 杜金行 教授
李春岩 贺琳
摘要：心肾相交、水火既济是中医学中的一个重要概念，目前对其论述比较混乱。文章从古代论述、阴阳理论、五行角度系统梳理了水火既济和心肾相交的含义，阐述了阴阳冲和、水火既济、心肾相交三者之间的区别及联系，提山了心肾相交应有广义和狭义之分，广义的心肾相交是指心肾之气的全面交感，狭义的心肾相交单指肾水与心火的相交，并指出了心肾相交的途径、时间和其他含义。
关键词：中医理论；心肾相交；水火既济
心肾相交是中医学中解释心肾之间生理关系的一个重要概念，交通心肾是临床治疗的一种重要方法。由于历史变迁、各位医家认识不同，有把心肾相交简单理解为水火相交、水火既济者；有把心火下降、肾水上升等同于心肾相交或把肾阳上达、心阴下降理解为心肾相交者；有从用药及治法解释者，凡此种种，论述混乱。因此有必要对其进行理论的梳理及探讨，以便更好地丰富和发展中医药理论[1]。
心肾相交的历史演变
中医学的起源与发展与古代哲学密不可分,每次哲学理论的变化都深深渗透到了传统中医学的发展之中。水火既济的“既济”一词出于《易经》，即坎上离下相济之意；交通心肾一说,也源于《易经》“天地交，泰”，泰为六十四卦之一，乾下坤上。天本在上，地本在下，现天降下、地上承，形成天地交汇，心肾之间同天理也。因此《黄帝内经》、《伤寒论》中虽没有“心肾相交”一词，也无专篇立论，但《黄帝内经》已用阴阳水火升降、五行生克制化来阐述心肾二脏的依存对立关系。《素问•宣明五气篇》日“咸走血••••••苦走肾”，《素问•五脏生成篇》“心之合脉也••••••其主肾也”。《伤寒论》少阴病的立方论治开心肾同治之先河，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。方中黄芩、黄连直折心火，阿胶入通于肾，合鸡子黄通于心，滋润离宫之火，是交通心肾的良方，至今仍广泛使用。唐宋金元时代对心肾相交理论进行了充实与完善，如《千金方》提出“心者，火也；肾者，水也，水火相济”；《格致余论》日：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”，同时从中医学整体观念出发，强调了脾在心肾相交中的枢纽作用。明代对于心肾相交形成了比较完整的理论体系，对其机制有了更加准确的认识，如《周慎斋遗书》云：“心肾相交，全凭升降••••••肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随真阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”。
水火既济
水火既济或称水火相济是一个泛指阴阳相合的大概念，涵盖了很多内容，包括心肾相交，但又不仅仅代表心肾相交，因此必须全面分析理解。水火既济可指如下多个方面。
1.阴阳相合 水火为阴阳之征象，很多情况下水火既济是指阴阳平和、相交。这种既济关系既包括了自然界，也包括了人体。《周慎斋遗书》云：“天为阳，地为阴，火为阳，水为阴。天地阴阳之定位也，水火阴阳之化生也，生化乱则体位伤••••••水火者其用，天地者其体，用伤则体害，一定之理也”。《友鱼斋医话》亦云：“阴平阳秘，水火既济，自然无病”。用水火来指代阴阳，说明阴阳冲和才能保持自然界和人体内部的和谐。
2.气机升降出入平衡 气是构成人体的基本物质，其运动形式为升降出入。升降有度也是水火既济的一个方面，正如《医林纯莫•卷五》所说“离中之阳降，坎中之阴升，降升合宜，水火既济者也”。其实气机的升降出入，主要体现在脏腑功能活动和各种物质的代谢活动。一般来说，心肺在上宜降，肝肾在下宜升，脾居中为上下升降之枢纽，阳不降，阴不升或升降无度则水火不济而出现病理状态。
3.脏腑气血功能协调 两脏或脏腑间功能、气血功能的协调都可认为是相交或水火既济。《白喉证论》说“一升一降使脾肾交通，而水火既济，自然腐化矣”；《杂病广要•内因类虚劳》日：“人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济，而合天地交泰之令矣”；《眼科秘诀•孙真人眼科总理七十二症秘诀》日：“人之一身，气血升降，水火既济，则万病不生矣”。可见水火既济泛指脏腑气血功能之间的协调关系，不单单是心肾相交。推而广之还有很多，如脾‘肾相交、气血相交等。
4.营卫相交 营卫二气均由水谷精微化生，其清者为营、浊者为卫，营为阴、卫为阳，因而营卫流行、营卫相交也属于水火既济。正如《杂病广要脏腑类•大便不通》曰：“阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，荣卫流行，自然润泽”；又《古今医通大全药方》日：“来复丹此药合二仪，配阴阳，夺大地冲和之气，乃水火既济之方••••••善治荣卫不交”。
5.肾阴肾阳平衡 肾虽为水脏，但内存元阴元阳，犹如水火，故称“肾为水火之宅”，又谓“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”，说明肾阴肾阳在人体生理活动中的重要性。肾中阴阳冲和也称做水火既济。如《冯氏锦囊秘录论变黑腰痛》日：“肾之为脏，水脏也，水居北方，天一生之，故受气之初先生两肾，左为肾而属水，右为命门而属火，所谓非水不生，非火不成，水火相济，阴阳之征兆也”。
6.治疗的原则与方法 从阴阳角度讲，水为阴，火为阳，水火相互对立、消长依存，统一平衡。治疗的目的也在于调整水火，恢复阴阳平衡。《小儿推拿广要》有“沉离浮坎而使水火既济”之治则；《辨证录•腰痛门》有“火非水不生，若徒补火而不补水，所谓无阴不能生阳⋯⋯必须于水中补火，水火既济”；更有八味丸之“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”之水火既济治疗方法。调整阴阳、交通心肾、调补肾中阴阳、泻实补虚等亦都属于水火既济之法。
7.方药性质 水火既济有时也被用来概括药物性质或方剂特性，说明方药具有调和阴阳，交通心肾的作用。如《冯氏锦囊秘录石部灵砂》说灵砂“一名二气砂，系硫汞煅炼而成。乃水火既济，二气交合，夺造化之功，窃阴阳之妙•••••五脏百病之灵丹也”。《本草经解元参》谓“元参气寒益肾，味苦清心，心火下而肾水上，升者升而降者降”，用以治疗心肾不交所致的腹中寒热积聚。《侣仙堂类辨•草木不凋 论》进一步归纳说：“水通于天，水火相济，水由地行，水气之通于四脏者也••••••黄连、菖蒲、山栀、茶花、梅花之类，肾之心药也”，可以还出于心为血，上下交通。《古今医通大全药方》有来复丹“乃水火既济之方，可冷可热，可缓可急••••••滋养心肾，能升能降”；《医贯血证论》治疗龙雷之火游行于上引起出血者，认为“仲景八味肾气丸斯为对证。肾中一水一火，地黄壮水之主，桂附益火之源，水火既济之道”，使。肾中温暖，相火自然归于原宅，即不用寒凉而火自降，不必止血而血自安矣。
8．婴孺始生之道 《灵枢•决气篇》说：“两神相搏，合而成形”。《圣济经慈幼篇•形气变成章》说：“天有精，地有形，形精相感而化生万物。故曰天地者，万物之父母也。天为阳，地为阴；水为阴，火为阳。阴阳者，血气之男女。水火者，阴阳之征兆。惟水火既济，血气变革，然后刚柔有体而形质立焉。造化炉锤间，不能外，是以成物”。《幼科类萃初生门》也说：“夫胎者，得水火既济，阴阳造化，五行相治而成形”。由此可见，人之初生须得水火既济之道才能成形。
9．养生炼丹之道 古人善于养生，道家尤善炼丹之术，其中道理多发于阴阳。《养生秘录》有按九宫八卦之法，取天地之正气，纳归中宫，交感成丹后“非止延年，可以驻世••••••体力不衰，发鬓不白，日行百里，举动轻便”。重点在于“水火既济，又为坎离交会之法。久而行之，可以成丹”。《养生导引门•补益门》也说：“发功猛练，用意大过••••••必然会影响体内的阴阳平衡、水火既济”。
10．心肾相交水火为阴阳的征兆，水火既济涵盖了心肾阴阳的相交，但同时水火又是肾心的五行属性。如《审视瑶函•内外二障论》说：“肾属水、水能克火，若肾无亏，则水能上升可以制火，水上升，火下降是为水火既济”。由此可见，从阴阳位置属性角度讲，水火既济是个大概念，不能完全等同于心肾相交，而从五行生克关系讲，水火既济又是心肾相交，因此笔者认为心肾相交具有广义与狭义之分。
心肾相交
1．广义的心肾相交 心气代表着心脏的功能活动，心阴心阳都是心气的组成部分；肾气代表着肾脏的功能活动，由肾阳蒸腾肾阴产生，肾阴肾阳都是肾气的一部分。广义的心肾相交实际上是心肾之气相交，它涵盖了心肾之间的所有协调关系，可以理解为心肾阴阳、精神、气血的全面交感，既包括了心火和肾水、君火与相火的相交，也包括了肾阳和心阳、肾阴和心阴等的相交。具体地说，心火下降于肾以资肾阳，使肾水不寒，肾水上济心阴使心阳不亢；其次，心为君火，肾存相火，命门之火为心火之根，二火相交则气血流畅，人之生长发育，五脏六腑之功能才能正常；再者肾阳为一身阳气之根本，肾阳足则心阳不亏，从而制约心阴，肾阴为一身阴气之根本，肾阴可以滋生心阴，肾阴足则心阴不亏。
2．狭义的心肾相交 《冯氏锦囊秘录•调护水火论》日：“水火宜平不宜偏，宜交不宜分，火性炎上而使之下，水性就下而宜使之上，水上火下名之日交，交则既济，不交则为不济，交者生之象，不交者死之征也”。五行之中，肾属水，心属火，狭义的水火既济、心肾相交是借用五行水火相生相克来比喻心火与肾水的相互关系。具体地说即心火下交于肾，以助肾阳温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济心火，使心火不亢，心火与肾水上下交通，维持二者生理功能的平衡。
3．神志相交 《证治准绳•惊悸恐总论》说：“心为离火，内阴而外阳，肾为坎水，内阳而外阴，内者是主，外者是用。又主内者五神，外用者五气。是故心以神为主，阳为用，肾以志为主，阴为用。阳则气也、火也，阴则精也、水也。及乎水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下脏以定其忐。不然则神摇不安于内，阳气散于外，志感于中，阴精走于下”。五脏藏神，在心为神，在肾为志，《冯氏锦囊秘录•调护水火论》日：“水之精为志，火之精为神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”。神志相交则精神饱满、处惊不变；神志不交， 如《证治汇补•健忘》说：“惊心无所依、神无所归、虑无所定”，是故心肾不交多表现为神志方面的异常。
4．心肾经脉相交 《中西医结合汇通讲义•上卷十二经脉》说：“足少阴肾之脉，起小指之下，趋足心，循内踝，上股贯脊，属肾络膀胱，循喉咙，挟舌本，其支者出络心••••••以见心肾相交、坎离互济之义耳”。这种经脉上的联系，犹如挟舌本所以肾主液，循喉咙所以肾生声音一样，决定了心肾二者的相交、相济。
5．督任相交 《难经正义•二十八难》说督脉“为阳脉之都纲也••••••起于肾中，下至胞室，肾中天一所生之癸水，入于胞中，全在督脉导之使下也。督气至胞，任脉应之，则心胃之血，乃下会于胞中，此为督任相交，心肾相济，道家坎离水火交媾之乡”。又说“督脉在背，总制诸阳，谓之日督；任脉在腹，总统诸阴，谓之日任。阴阳相贯，故任与督两脉必相交，下则交于前后阴之间，上则交于唇之上下也。以先后天论之，督在脊属肾，属先天，任在腹属胃，属后天。先天主气，下交胞中，后天主血，下交胞中，全在此二脉也。以水火论，督脉属气属水，任脉属血属火，是任脉当又属之心，心肾相交，水火既济，皆由于此”。由此可见，心肾相交也包括了督任相交，因此后世《傅青主女科•种子篇》认为胞宫是心肾交合的场所，胞宫的功能活动与心肾密切相关，受心肾主宰。
心肾相交的实现过程
1．依靠真阴真阳作用 心气能够下通于肾，肾气能够上承于心，坎上离下全凭气的升降出人运动。心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降。肾本属水，水性润下，其升是因水中有真阳，水随肾阳而升至于心，而生心中之火；心本属火，火性炎上，其降是因火中有真阴，火随心阴而降至于肾，而温肾中之水。因此“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也；地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也”。
2．依靠其他脏器的协调 心肾相交需要其他脏腑的协调配合，如肺主宣发肃降，肝主条达升散，脾主运化主升，胃主降下，胆和大肠主降，小肠以升为主，三焦和膀胱以降为主。其中心肾气机的升降尤与脾胃的枢纽作用密切相关。正如朱丹溪《格致余论》所说，脾主运化“能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰”。
3．心肾相交的途径和时间 心肾相交的完成途径主要靠心肾之气的升降出入，因此《素问•六微旨大论》说：“升降出入，无器不有”；也可能通过经络相交。至于相交时间，《少阴病提纲及意义》说“每在呼气外出之时也，盖在呼气外出之时，其心必然下降，其肾必然上升，此际之一升一降而心肾交矣”。生理状态下呼气时的心肾相交，体现了金水相生，阴之升，靠天统之，呼气之时正是。肾气上升之际；火金相克，阳之降，靠地承之，呼气之际也正是心阳下降之时，这种将心肾相交时间定为呼气之时，尚有待于进一步研究。
结语
阴阳相合、水火既济、心肾相交虽有涵盖与重叠，但不能混为一谈。阴阳是一个哲学的概念，在中医学中用来解释人体，将人体看做对立统一的有机体，即阴阳相合和阴阳相离。水火则是阴阳的征兆，但水火与阴阳毕竟不同，阴阳较之水火范围要大得多。肾心从阴阳角度可以归属为水火，因而有广义的心肾相交，即心肾阴阳、精神、气血全面的交感，包括制约与生化，当然这种交感过程是以各自脏腑功能平衡为基础；肾心从五行角度分属水火，肾以水为用、心以火为主，因而有狭义的心肾相交，即肾水和心火的相交，包括水火的五行制化。心肾相交的完成依靠心肾之气的升降出入以及其他脏腑的功能协调。
参考文献
[1]余靖．关于加强中医药继承发展工作的战略思考．中华中医药杂志，2005，20(1)：1
She Jing．Strategy Thonght on Inheriting and Developing Traditional Chinese Medicine．China Journal of Traditional Chinese Medicine and Phammcy，2005，20(1)：1
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